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首页 > 保险业务 > 附加团体综合医疗保险(C款)

附加团体综合医疗保险(C款)

全面的医疗保障
可靠的健康卫士

 
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  • 投保规定
  • 保险责任
  • 责任免除

● 承保对象
被保险人所在团体可作为投保人,参保成员应占现时在岗的全职正式员工中符合参保条件成员总数的75%以上(含75%),且投保的全职正式员工的人数不低于本公司当时的相关规定。
● 投保年龄
投保本团体保险的被保险人必须是年龄在十六周岁至六十四周岁之间、现时在岗的全职正式员工,并且在投保日之前的过去十二个月中因伤、病不在岗工作时间累计不超过十五个工作日。
●保险期间:一年

投保人为被保险人投保本附加合同时,自该被保险人的本附加合同生效日起30日内因疾病(或症状),导致发生本附加合同保险责任范围内的保险事故,无论保险事故是否延续至30日后,或疾病(或症状)在30日后复发导致的保险事故,本公司均不承担给付保险金的责任,这30日的时间称为等待期。
被保险人因遭受意外伤害事故而导致发生本附加合同保险责任范围内的保险事故的,则不受等待期限制。续保无等待期。
一、 住院医疗保险条款(GHSD)
在本附加合同被保险人的保险期间内,被保险人因发生意外伤害事故,或者在等待期后因患疾病,经本公司指定医院的医师诊断必须住院治疗,且已在指定医院住院,则本公司就符合当地社会医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用中已由被保险人负担的部分,在扣除“住院医疗年免赔额”后,按“住院医疗支付比例” 给付住院医疗保险金。
二、 门诊急诊医疗保险条款(GOPC)
在本附加合同被保险人的保险期间内,被保险人因发生意外伤害事故,或者在等待期后因患疾病,经本公司指定医院的医师诊断必须进行门诊急诊治疗,且已在指定医院接受门诊急诊治疗,则本公司就符合当地社会医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用中已由被保险人负担的部分,在扣除“门诊急诊医疗年免赔额”后,按“门诊急诊医疗支付比例” 给付门诊急诊医疗保险金,但同一天门诊急诊医疗保险金的最高给付金额不得超过“门诊急诊医疗每日限额”。
本附加合同住院医疗保险金和门诊急诊医疗保险金每个保单年度的累积给付总额以“住院及门诊急诊医疗保险金额”为限。
“住院医疗年免赔额”,“住院医疗支付比例”、“门诊急诊医疗年免赔额”、“门诊急诊医疗支付比例”、“门诊急诊医疗每日限额”、“住院及门诊急诊医疗保险金额”均在本附加合同上载明。
三、 公共保额保险条款(GPFC)
本公共保额保险条款是在已投保住院医疗保险条款和门诊急诊医疗保险条款的前提下可选择的保险项目,若本项目未在本附加合同内载明,本条款不产生效力。
在本附加合同被保险人的保险期间内,被保险人因发生意外伤害事故,或者在等待期后因患疾病,经本公司指定医院的医师诊断必须住院治疗或门诊急诊治疗,且已在指定医院住院或接受门诊急诊治疗,如果被保险人个人名下的住院及门诊急诊医疗保险金额使用完毕后,经投保人同意,本公司就符合当地社会医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用中已由被保险人负担的部分,扣除已经给付的住院医疗保险金和门诊急诊医疗保险金后,按“公共保额支付比例” 给付公共保额保险金,但每个被保险人每个保单年度的累积最高给付金额不得超过“公共保额每人限额”,所有被保险人每个保单年度的累积最高给付金额不得超过“公共保额总限额”。
“公共保额支付比例”、“公共保额每人限额”、“公共保额总限额”均在本附加合同上载明。
若被保险人支付的上述医疗费用可依法律及政府的规定有所补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中取得部分或全部的补偿,则本公司仅对剩余部分按本条所列办法给付相应的医疗保险金。

因下列情形之一导致被保险人发生保险事故的,本公司不承担给付保险金的责任:
1、 因被保险人于本附加合同生效日(若续保,仍以第一个生效日为准)之前已患的疾病(或症状)或其 复发所致;
2、 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
3、 被保险人故意自伤行为;
4、 被保险人参与殴斗、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
5、 被保险人主动吸食或注射毒品;
6、 被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
7、 被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响,或未遵医嘱,私自使用药物所致者;
8、 被保险人因遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、精神疾病、心身疾病所致;
9、 被保险人患性病、感染艾滋病病毒或患艾滋病;
10、战争、军事冲突、暴乱、恐怖主义行为或武装叛乱;
11、核爆炸、核辐射或核污染;
12、美容手术和外科整形手术,牙齿护理或治疗(但因意外伤害事故所致者除外);
13、屈光不正之矫正治疗,义眼或助听器、义肢或其他附属品之装配;
14、健康检查、疗养、康复治疗、物理治疗或心理治疗;
15、怀孕(含宫外孕、葡萄胎)及其导致之并发症、流产及其导致之并发症或分娩(含剖腹生产)及其导 致之并发症;
16、不孕症、不育症、人工受孕、避孕、绝育手术及其导致之并发症;
17、被保险人作为器官捐献者实行摘除捐献器官手术而住院者;
18、被保险人因做变性手术而住院者;
19、被保险人因从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车、飞行等高风险运动。

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